ซาบีน่า ขอเชิญร่วมเย็บเต้านมเทียม เพื่อผู้ป่วยมะเร็งเต้านม

ติดต่อขอรับเต้านมเทียมสำเร็จ

* ชื่อ

* นามสกุล

* โทรศัพท์

* เลขที่

ถนน

* ตำบล/แขวง

* อำเภอ/เขต

* จังหวัด

* รหัสไปรษณีย์

* Size เสื้อในที่ใส่อยู่ปัจจุบัน (เพื่อระบุขนาดเต้าเทียม)

* Cup / ขนาดคัพ

* Band / ขนาดรอบใต้อก

* ผู้ลงทะเบียน

ผู้ป่วยติดต่อขอรับเอง

ญาติ หรือคนรู้จักติดต่อขอรับเเทน

เงื่อนไขสำหรับขอรับเต้านมเทียมสำเร็จ