ซาบีน่า ขอเชิญร่วมเย็บเต้านมเทียม เพื่อผู้ป่วยมะเร็งเต้านม

ติดต่อขอรับเต้านมเทียมสำเร็จ

* ชื่อ

* นามสกุล

* โทรศัพท์

* ที่อยู่ในการจัดส่ง

ถนน

* ตำบล/แขวง

* อำเภอ/เขต

* จังหวัด

* รหัสไปรษณีย์

* Size เสื้อในที่ใส่อยู่ปัจจุบัน (เพื่อระบุขนาดเต้าเทียม)

* Cup / ขนาดคัพ

* Band / ขนาดรอบใต้อก

* ผู้ลงทะเบียน

ผู้ป่วยติดต่อขอรับเอง

ญาติ หรือคนรู้จักติดต่อขอรับเเทน

ลงทะเบียนได้ 1 ท่านต่อ 1 ครั้ง

จัดส่งเต้านมเทียมจำนวน 2 เต้า ต่อ 1 ท่าน